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Salute mentale, la ricetta
della "rivoluzione" indiana

Mentre in Europa ci confrontiamo con le nuove sfide poste dall’etnopsichiatria (cioè dalla psichiatria che cerca di tenere conto della cultura d’origine del paziente), e mentre in Italia si ricorda l’approvazione della legge Basaglia (13 maggio 1978), che 41 anni fa ha rivoluzionato l’approccio ai disturbi mentali, anche in India - a migliaia di chilometri dall’Europa - è in atto un cambiamento epocale. Il Mental Healthcare Act (MHCA), entrato in vigore il 29 maggio 2017, ha infatti segnato una svolta davvero storica: è la prima legge in India che concede l’assistenza sanitaria mentale universale a tutti i cittadini, senza discriminazione di casta o di orientamento sessuale; è basata sui diritti delle persone (scelta o rifiuto del tipo di terapia, accesso alle cartelle cliniche, divieto di trattamenti disumani) e prescrive rigide procedure ai medici, agli ospedali e a tutta la rete distrettuale di ambulatori di igiene mentale sul territorio. 

Chiusi gli "Asylums" - i manicomi, come fu in Italia nel 1978 con la Legge Basaglia - da circa due anni gli istituti psichiatrici indiani devono fare i conti con il nuovo protocollo, che allinea le politiche sanitarie del Paese alle normative internazionali. Una rivoluzione sulla carta, ma sta davvero cambiando qualcosa nei fatti?

«No more chains, and free medication for everybody (niente più catene, e medicine gratis per tutti)»  - ci racconta con passione la dottoressa Connie de Souza, Assistent Professor all’Institute of Psychiatry & Human Behaviour di Bambolim nel Goa, centro statale aperto a tutti, una delle eccellenze riconosciute dal Ministero della Sanità indiano. La intervistiamo al primo piano dell’edificio, quello degli studi dei professori, dopo essere passati dagli ambulatori al piano terra, dove uomini e donne (sono tanti e sembrano in numero equivalente) attendono il loro turno seduti in silenzio o chiacchierando a bassa voce. L’atmosfera è pacata: l’OPD - il poliambulatorio di Bambolim - potrebbe essere quello di un ospedale pubblico italiano un po’ datato, lo stesso biancore ingrigito dal tempo, la stessa aria délabré, ma con un’attenzione all’ordine e alla pulizia che in India colpisce, segno dei tempi nuovi già in atto. «Con il Mental Healthcare Act è cambiato radicalmente l’approccio clinico alla malattia mentale - spiega la psichiatra. - Abbiamo potenziato il nostro OPD, dove visitiamo in media 250 pazienti al giorno, soprattutto uomini. Il processo della diagnosi è accurato e indaga le condizioni psico-fisiche dei soggetti nella loro totalità. Gestiamo i casi meno gravi in collaborazione con gli ambulatori territoriali e abbiamo riorganizzato i nostri reparti interni (190 posti letto e altri 100 entro la fine dell’anno), tenendo conto dell’eventualità di far permanere in ospedale anche un famigliare del paziente per tutta la durata del trattamento».
Accanto alla somministrazione di farmaci (le stesse molecole che si usano in occidente), la cura prevede sessioni di educazione alimentare, ginnastica, yoga e una serie di attività artistiche e di preparazione al lavoro per le quali è stato creato un centro di riabilitazione psichiatrica ad hoc. 

LE TERRE DI CONFINE - A sentire i pareri positivi della gente di queste parti, all’ospedale di Bambolim pare sia davvero così, in questi ultimi anni... anche se non abbiamo potuto verificarlo di persona: non ci è stato permesso di visitare nessun reparto, qui, né in nessun altro istituto psichiatrico tra Maharastra, Goa e Karnataka.
Questa volta, in ogni caso, non ci siamo fermati a un’indagine da lontano. Siamo andati a fare un’inchiesta sul posto, passando da una terra di confine all’altra e tenendo ben presente qual è la situazione fotografata negli anni dagli istituti di ricerca e dai media di tutto il mondo. 

Per avere un’idea della sua portata sociale, partiamo allora dai dati ufficiali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (in sigla, OMS, l’Agenzia delle Nazioni Unite che si occupa di questioni sanitarie), presentati al World Mental Health Day 2018. L’OMS stima che 60 milioni di indiani soffrano di disturbi mentali. Tra questi, circa 50 milioni presentano sintomi legati ad ansia e depressione, e i restanti 10 hanno gravi patologie psichiatriche come schizofrenia e bipolarismo. In controtendenza col resto del mondo, inoltre, cresce il numero dei suicidi (il suicidio, in India, non è più reato solo dal 2017!) e si abbassa l’età media di chi si toglie la vita (la maggior parte sotto i 44 anni).
A fronte di queste cifre da capogiro, un dato che sconcerta: fino a oggi, al nuovo ordinamento, soltanto il 10% della popolazione ha avuto accesso alle cure, considerata la scarsità di strutture, di psichiatri e psicologi presenti sul territorio: 0,3 psichiatri, 0,07 psicologi e 0,12 infermieri disponibili per un milione di persone. È questo il quadro desolante che la nuova legge sta cercando di correggere. E il suo rinnovamento è un processo che dura da tanti anni (l’ultimo decreto risaliva al 1987): faticosi anni di ricerca, battaglie e volontà di cambiamento di un’intera generazione di medici, personale specializzato e nuove figure politiche. Visto dalla vecchia Europa, è  fermento che sollecita una certa nostalgia...
Eppure.
«Lots of things are still going to change (molte cose cambieranno ancora)...» - prosegue De Souza, non nascondendo la complessità della situazione, soprattutto in aree dell’India diverse dalla sua (il Goa, lo Stato più occidentalizzato dell’intero continente indiano).
Se lo sforzo istituzionale per arrivare alla formulazione del Mental Healthcare Act è stato così massiccio, come mai è ancora così difficile approdare a una sua completa applicazione? Perché l’accesso alla diagnosi e alla terapia psichiatrica è ancora oggi così scarso?

I PREGIUDIZI SULLA MALATTIA MENTALE - Il 47% della popolazione giudica ancora severamente chi ha problemi mentali; il 26% ha paura delle persone che manifestano disturbi mentali; il 27% segnala la necessità di sostegno per chi ne soffre (fonte TLLLF- National Survay Report 2018). La risposta più chiara e convincente per spiegare questi pregiudizi ce la dà il dottor Sachin Gayakwad, medico di base a Querim, un piccolo villaggio al confine tra Goa e Maharastra, vera terra di mezzo tra la vecchia e la nuova India. «E’ una questione culturale - spiega. - Nelle zone di campagna, da una parte esiste ancora la stigmatizzazione del disturbo mentale e, dall’altra, non si dà alcuna importanza alla sfera psicologica». Da 26 anni questo dottore affabile e sorridente visita due volte alla settimana in un minuscolo ambulatorio, uno stanzino accanto alla cucina di una casa. Conosce tutti, qui, e vede soprattutto donne («man are better, they live and eat better and women care for them!») che presentano spesso sintomi depressivi (torpore mentale, il più diffuso), ma non li sanno riconoscere né esprimere.
Gayakwad parla con estrema tenerezza dei (tanti) problemi psicologici e psichiatrici della sua gente: dalla depressione all’ansia, a sindromi più importanti come la schizofrenia, al ritardo mentale e ai problemi emotivo-comportamentali di alcuni bambini, fino alle demenze senili. Tuttavia, nessuno gliene parla mai direttamente - e nessuno vuole andare dallo psichiatra: «Al massimo - dice - mi raccontano sintomi fisici (palpitazioni, poco sonno, niente appetito, crollo dell’energia), ma nessuno direbbe mai "sono depresso": non hanno le parole per dare un nome al loro stato di disagio. E, se ti mancano le parole per descriverlo, in qualche modo il sintomo sembra esistere un po’ di meno».
Esattamente la stessa esperienza che ci conferma la psichiatra di Bambolim: i sintomi riportati dai pazienti (oggi comunque in aumento, che arrivano dalle zone rurali) in genere sono esclusivamente fisici, dunque da leggere in chiave psicosomatica per quanto riguarda i disagi mentali comuni (legati ad ansia e depressione). Mentre i disturbi più gravi approdano in ospedale per mano dei parenti o del vicinato (la nuova legge regolamenta proprio questa possibilità), oppure attraverso le segnalazioni della scuola (sui bambini, per i quali c’è un centro interno dedicato e collegato a realtà distrettuali) o del Tribunale per soggetti con patologie psicotiche spesso generate da abuso di sostanze.
A Bambolim, infatti, l’"addiction" (la dipendenza) è la prima voce registrata tra le cause di psicosi. Le malattie mentali provocate da abuso di sostanze in India sono quelle più aggressive e in continua crescita: in testa il consumo di alcol, più che raddoppiato dal 2005 a oggi (secondo il "Global Status Report on Alcohol and Health 2018" dell’OMS) e in grado di produrre effetti devastanti sulla salute mentale della popolazione indiana, soprattutto maschile.
Anche in questo caso, il nuovo protocollo del 2017 detta i parametri governativi del trattamento di disintossicazione, che per lo Stato dura un mese e prevede somministrazione di farmaci analoghi a quelli utilizzati in Europa e Stati Uniti. Ma, poi, cosa capita a questi pazienti? 

LE TECNICHE DI AUTOAIUTO - Poi esistono le strutture private convenzionate con lo Stato: la più estesa e forte - Kripa Foundation - ha sede centrale a Mumbai e svariate comunità e consultori sparsi su tutto il territorio indiano. Ad Anjuna, una delle sue strutture più importanti, incontriamo il suo carismatico fondatore - padre Joseph Pereira - che ci dipinge un quadro inquietante, amplificato negli ultimi anni dall’isolamento sociale causato dall’uso compulsivo di internet: «Varie forme di psicosi, schizofrenia e disturbi bipolari sono in aumento - dice - dovuti non solo ad alcol e droghe pesanti, ma anche al consumo abituale di marijuana, i cui effetti sono sempre stati sottovalutati». Father Joe, come lo chiamano affettuosamente tutti, non è solo un frate, ma un famoso maestro di yoga e, vicino alla soglia degli ottant’anni, conduce ancora gruppi in tutta l’India e all’estero: «Il nostro metodo - spiega - è basato sul self-help, cioè sulla scelta individuale di uscire dalla dipendenza, la sola a creare le condizioni di recupero della salute mentale».

L’approccio terapeutico di Kripa cerca di evitare lunghi trattamenti con metadone, non prevede alcuna costrizione ed è simile a quello dei Dodici Passi degli Alcolisti Anonimi. Con una sostanziale differenza: la focalizzazione tutta indiana sulle pratiche di respirazione, meditazione e yoga, che dirigono di fatto la terapia. E un accento forte sullo sviluppo della spiritualità, che riporta alle radici della cultura indiana. «Il disturbo mentale causato da sostanze - continua Pereira - può essere debellato. Per questo i nostri psichiatri e psicologi lavorano sullo sviluppo e l’equilibrio di quella che chiamiamo "cellular consciousness" (coscienza cellulare)».

Consegnata nelle mani di un’altra figura religiosa al servizio della salute mentale è - a Margao, caotica città del Goa - l’accoglienza delle malattie causate da fattori genetici, come la sindrome di down o le varie forme di ritardo. Padre Valmiki Gonsalves, coraggioso frate fuori dagli schemi, da 30 anni raccoglie i bambini con problemi mentali e li cura a suon di arte, ginnastica, yoga e musicoterapia, accanto al supporto costante di medici, fisioterapisti e psicologi. Nella sua Daddy’s Home, una casa/scuola per ragazzi nati con disabilità mentali (o fisiche non curate - cecità e sordità - che hanno causato quelle mentali), assistiamo alle prove di uno spettacolo musicale e ne restiamo incantati: non capita spesso di entrare in una struttura di questo tipo e sentir vibrare naturalezza, gioia ed evidente potenziamento dei talenti individuali di ognuno.
Valmiki ha appena inaugurato una nuova casa per adulti e anziani, consapevole del destino di agghiacciante abbandono che spetta a molti disabili psichici nelle grandi città.

I NUOVI PROBLEMI DELLA BORGHESIA - Consapevolezza è parola chiave, nell’India contemporanea che affronta per la prima volta di petto il tema della salute mentale. Per questo i centri governativi come l’Institute of Psychiatry & Human Behaviour spendono massicce risorse ed energie in programmi di  prevenzione e consapevolezza: un lavoro capillare nelle scuole, nelle palestre, nei centri di aggregazione e con i medici di base. Lavoro che sta certamente producendo i suoi effetti: il livello di consapevolezza del proprio benessere/malessere psichico è cresciuto molto, soprattutto tra la nuova classe media indiana.  Oggi a Dehli e Mumbai è addirittura "trendy" andare dallo psicologo, come negli USA dagli anni Settanta in poi. Ma è anche vero che è proprio questa stessa nuova borghesia consapevole di manager, impiegati e informatici ad ammalarsi di più: il tasso di ansia e depressione tra gli impiegati delle nuove aziende indiane è cresciuto del 45/50% dal 2008 a oggi (fonte Assocham) e si stima in progressivo aumento nei prossimi anni.
A testimoniarlo sono le lacrime silenziose di Nawnath, giovane manager di Puna che incontriamo a Gokarna, alla ricerca di un nuovo equilibrio interiore: «Le aspettative della mia famiglia - racconta - e lo stress del lavoro a un certo punto mi hanno schiacciato e sono entrato in uno stato di profonda catalessi, alternata a scoppi incontrollati di rabbia. Non ero più io. Per superare il corto circuito ho dovuto farmi ricoverare per tre mesi e poi seguire un percorso psicologico durato anni. Ma il sostegno maggiore, oggi, lo ritrovo in una vita sana e nella spiritualità... perché l’unica via è la via spirituale». 

I RIMEDI DELLA MEDICINA AYURVEDICA - Ancora una volta, l’antica tradizione indiana torna a segnare il passo. Non poteva essere altrimenti, a Gokarna, sacro villaggio induista nel Karnataka, ultima tappa di questo nostro viaggio. Qui la gente si affida quasi totalmente alla millenaria medicina ayurvedica, alla sua visione olistica per la quale "tutte le malattie sono generate da intossicazione del corpo e squilibri della mente": a spiegarcelo è il dottor Sasya Sanjeevini, nel cui ambulatorio al centro del paese si fanno ore di fila ogni giorno per farsi visitare (100 rupie il costo della visita), e la cui clinica in mezzo alla campagna accoglie sia stranieri sia indiani "sempre più ammalati di stress".  Per i disturbi fisici, così come per quelli mentali, l’Ayurveda - ancora molto diffusa in India - prevede come primo step il Panchakarma, la purificazione da tutte le tossine, cui seguono diversi percorsi terapeutici personalizzati a base di erbe e prodotti naturali. Eppure, di pari passo con le cure mediche, si lavora sempre - e tanto - su alimentazione, meditazione e yoga. Non è proprio quello che, anche in Occidente, la psicologia e la psichiatria d’avanguardia cercano da tempo di assimilare all’intervento farmacologico?  

La nostra riflessione a consuntivo di questa indagine sul campo conduce anche noi a una nuova consapevolezza: la salute mentale in India, oggi, ha due diversi volti, quelli delle due Indie contemporanee. In mezzo c’è il boom economico, c’è il potere della Rete e la globalizzazione. C’è la vecchia India, che soffre ma non ha le parole per esprimere il malessere psico-emotivo. Però si ammala anche di meno, perché ha la sua cultura tradizionale a sostenerla, in qualche modo a salvarla: è una visione della vita che rincorriamo sempre più anche noi da qui. E poi c’è la nuova India, quella degli sconfinati centri urbani e industriali, quella dei social che sostituiscono le relazioni reali (non è un caso che proprio a questo tema sia dedicato il prossimo World Mental Health Day del 10 ottobre 2019) e dell’inquinamento a livelli stellari. È l’India che fa sentire il suo grido di dolore, ora che ha le parole per dirlo.

Stefania Moro
Data ultimo aggiornamento 19 maggio 2019


Tags: India, malattie mentali